• اساسنامه موسسه تک منظوره )بیش از یک موسس)

به نام خدا

 

مطالب داخل اساسنامه باید تایپ شده و ذیل همه صفحات امضای هیأت موسس درج گردد.

 

 

اساسنامة مؤسسة فرهنگی/ هنری(تک منظوره)

 

با نام خدا به انگیزة ارتقای سطح دانش و بینش عمومی و اعتلای فرهنگ و هنر کشور و ترویج و اشاعه فرهنگ و هنر اصیل ایرانی و اسلامی و براساس اهداف فرهنگی مصرّحه در قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و با التزام به رعایت مقررات موضوعه کشوری و ضوابط حاکم بر تأسیس مؤسسات و مراکز فرهنگی و بر طبق مشخصات و شرایط پیش بینی شده در این اساسنامه، «مؤسسة فرهنگی هنری ............................................................................................................................................ » تشکیل می‌گردد.

 

فصل اول- کلیات، تعاریف، اهداف و موضوع فعالیت

ماده 1- نام مؤسسه: مؤسسة فرهنگی هنری .................................................................. می‌باشد که برای اختصار ذیلاً مؤسسه نامیده می‌شود.

ماده 2- نوع مؤسسه که با اهداف فرهنگی و مقاصد غیرتجاری، غیرسیاسی و غیرصنفی تأسیس شده، انتفاعی/ غیر انتفاعی است.

¯ماده 3- سرمایه مؤسسه و تابعیت آن ایرانی است. (غیر قابل تغییر)

¯ماده 4- مدت فعالیت مؤسسه از تاریخ صدور مجوز و ثبت رسمی تا زمانی خواهد بود که مجوز مؤسسة مزبور مورد تأیید وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی باشد. لغو، عدم تمدید یا عدم تأیید مجوز مربوطه از سوی وزارتخانه مذکور باعث پایان مدت فعالیت مؤسسه خواهد شد. اداره ثبت شرکتها پس از اعلام وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی رأساً نسبت به «کأن‌لم‌یکن» کردن ثبت و اعلام آن به طرق مقتضی اقدام خواهد کرد.(غیر قابل تغییر)

ماده 5- نشانی مؤسسه: ............................................................................................................................................................................................................................

¯ماده 6- هرگونه و اصلاح مفاد اساسنامه از قبیل تغییر مکان مؤسسه در استان پس از ارائه صورت جلسه مجمع عمومی و با اطلاع قبلی و تأیید اداره کل فرهنگ و ارشاد اسلامی استان . . . . ........................ . . .  امکان پذیر خواهد بود. (غیر قابل تغییر)

تبصره: امکان جابه‌جایی مکان فعالیت مؤسسه از یک استان به استان دیگر وجود ندارد.

¯ماده 7- سرمایه اولیه و دارایی و منابع درآمد مؤسسه به شرح زیر است: (غیر قابل تغییر)

الف- مبلغ ............................. ریال که در بدو تأسیس مؤسسه از سوی مؤسسین به قرار مبلغ ....................... ریال (نام و نام خانوادگی مدیر مسئول) مبلغ .......................... ریال(نام و نام خانوادگی عضو دیگر) تأمین و تسلیم شد.

ب- سرمایه غیر نقدی معادل ................................. ریال که از طرف (نام مؤسس و یا سایر اشخاص حقیقی یا حقوقی) به مؤسسه ارائه، تقویم و تسلیم گردید.

ج- منابع درآمد مؤسسه: ........................................................................................................................................................................................................................................... .

ماده 8- اهداف و موضوع فعالیت مؤسسه به شرح زیر است:

الف- اهداف:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ب- موضوع فعالیت:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 تبصره 1 :مؤسسه پس از اخذ مجوز فعالیت خاص مصوب از از مراجع ذیربط و با رعایت ضوابط هیآت رسیدگی مجاز به انجام فعالیت فوق می باشد..

 تبصره2  موضوع فعالیت مصوب درصورت تاییدمدیرکل فرهنگ وارشاد اسلامی استان ودرصورت نیازاخذنظرهیات رسیدگی امکان پذیر می باشد.

ماده 9- هرگاه انجام و اجرای برنامه‌ها و فعالیت مؤسسه با وظایف و اختیارات برخی از سازمانها و مؤسسات دولتی و نهادهای انقلابی و وزارتخانه‌ها ارتباط داشته باشد، قبل از انجام و اجرای آن نسبت به کسب مجوز از مراکز ذکر شده ذیربط اقدام خواهد شد.(غیر قابل تغییر)

¯ماده 10- کلیه فعالیت و اقدامات مؤسسه باید در چهارچوب قوانین و مقررات موضوعه کشوری و سیاستهای فرهنگی مصوب شورای عالی انقلاب فرهنگی و هماهنگ با برنامه‌های فرهنگی وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی انجام پذیرد. (غیر قابل تغییر)

ماده 11- به منظور نیل به اهداف و موضوع فعالیت فرهنگی، هنری پیش‌بینی شده در اساسنامه، مؤسسه می‌تواند با رعایت مقررات مربوطه به عملیات زیر مبادرت نماید:

- تهیه و تأمین مواد و کالاهای مورد نیاز و تدارک وسایل و ابزار کار و تلاش به منظور تأمین هزینه‌های مؤسسه.

- سرمایه‌گذاری و مشارکت با اشخاص حقیقی و حقوقی به منظور بالا بردن سطح کارآیی و توانایی‌های مؤسسه.

- انعقاد قرارداد و انجام معاملات مجاز در محدوده اهداف و موضوع اساسنامه.

- تحصیل وام یا اعتبار از اشخاص، بانکها و موسسات اعتباری و قبول هدایا و اعطای جوایز به اشخاص.

فصل دوم- ارکان اصلی مؤسسه

ماده 12 - ارکان اصلی و تشکیلات اساسی مؤسسه به شرح زیر است:

الف-مجمع عمومی(مؤسس و یک عضو از هیأت مدیره که دارای سهام نیز می باشد )

ب- هیأت مدیره

ج- مدیرمسئول

د‌- بـازرس

 

ماده 13- وظایف مجمع عمومی به شرح زیر است:

الف- تصویب اساسنامه.

ب-انتخاب هیات مدیره ومدیر عامل که ازبین هیات مدیره انتخاب می شوودرصورت لزوم بازرس.

ج- تصویب بودجه و تراز مالی

د- تعیین و تصویب سیاستهای کلی و خط مشی و برنامه‌های آتی و تصویب آئین‌نامه و دستورالعمل اجرایی مؤسسه

ح- استماع گزارش هیأت مدیره و مدیرعامل و رسیدگی به آن و اظهارنظر درباره گزارش بازرس (در صورت انتخاب)

¯ه‍- تصویب و قبول عضویت اعضای جدید مؤسسه با رعایت ضوابط مصوب شورای عالی انقلاب فرهنگی وهیات رسیدگی به امورمراکزفرهنگی طی صورتجلسه مجمع عمومی و باتأیید مدیرکل استان....... (غیر قابل تغییر)

¯و- تعیین روزنامه کثیرالانتشار جهت درج آگهی‌ها و دعوتنامه‌های مؤسسه و انتشار تصمیمات قانونی.

¯ز- تغییر و اصلاح مواد اساسنامه با رعایت ضوابط قانونی و با تائید قبلی مدیرکل استان ...... (غیر قابل تغییر)

ماده 14-مدیرمسئول درموسسه حائزاکثریت سرمایه می باشدوجلسات مجمع عمومی سالی یکبارتشکیل خواهد شدوتصمیمات مجمع باحضورمدیرمسئول رسمیت یافته ومعتبرخواهدبود.

تبصره: تشکیل جلسات مجمع عمومی فوق العاده وعادی بطورفوق العاذه درهرزمان بلامانغ می باشد.

ماده 15- امور اجرایی مؤسسه توسط هیأت مدیره‌ای متشکل از حداقل .......... نفر، برای مدت  ..............  سال شامل موسس وافرادی توسط ایشان انتخاب می‌شوند اداره خواهد شد. تغییر هیأت مدیره براساس اساسنامه و طبق صورتجلسة تنظیمی توسط مجمع عمومی خواهد بود.

ماده 16- جلسات هیأت مدیره با حضور اکثریت اعضا رسمیت یافته و تصمیمات متخذه با اکثریت آرای موافق معتبر خواهد بود و در صورت تساوی آراء، رأی طرفی که مدیرمسئول موافق آن است، لازم‌الاجرا خواهد بود.

ماده 17- شرکت اعضای هیأت مدیره در جلسات متشکله که حداقل هر ....................... ]روز[ یکبار در محل مؤسسه تشکیل خواهد شد، الزامی است. هیأت مدیره در اولین جلسه از بین خود یک نفر را به عنوان رئیس هیأت مدیره برخواهد گزید. همچنین هیأت مدیره می‌تواند در صورت لزوم برای سایر اعضا (در صورت انتخاب) سمتهای دیگری تعیین نماید. تجدید انتخاب هیأت مدیره برای دوره‌های بعدی بلامانع است.

ماده 18 مدیرمسئول به عنوان نماینده قانونی مؤسسه دارای تمامی اختیارات لازم قانونی اجرایی می باشد و اهم وظایف وی به شرح زیر است:

- حفظ و حراست از اموال مؤسسه، تهیه صورت دارایی از اموال آن

- رسیدگی به حسابهای مؤسسه، پرداخت بدهیها و وصول مطالبات

- اجرای مصوبات مجمع عمومی در ارتباط با امور مؤسسه

- تهیه و تنظیم بودجه و تراز مالی و تنظیم آیین‌نامه و دستورالعمل و روشهای اجرای آن پس از تصویب مجمع

- افتتاح حساب در بانکها و خرید و فروش و اجاره و عقد قراردادهای لازم با اشخاص

- طرح و تعقیب دعاوی اعم از حقوقی و جزائی در مراحل مختلف دادرسی و ارجاع دعوی به داوری و تعیین داور، انتخاب وکیل با حق توکیل غیر و اعطای اختیارات لازم به وکلا و عزل آنان، قطع و فصل دعاوی از طریق صلح و سازش، پیگیری و انجام تمامی امور و مسائل قضایی، مالیاتی، ثبتی و انجام تمامی اقدامات و تشریفات قانونی و اقدام به ثبت و انتشار آنها و انجام امور مؤسسه در حدود ضوابط اساسنامه و اقدامات اجرایی.

ماده 19- هیأت مدیره می‌تواند تمام یا قسمتی از اختیارات خود را به مدیرعامل تفویض نماید و مدیرعامل نیز می‌تواند یک نفر را به سمت قائم مقام خود انتخاب و قسمتی از اختیارات محوله را به وی واگذار کند.

ماده 20- با توجه به اینکه مدیرعامل مؤسسه به عنوان مجری تصمیمات هیأت مدیره، مسئولیتهای اداری و اجرایی مؤسسه را عهده‌دار است، می‌تواند با داشتن حق عزل و نصب کارکنان و اداره و تمشیت امور و تدوین طرحها و برنامه‌ها و ایجاد ارتباط و همکاری با مسئولان و اشخاص حقیقی و حقوقی و جلب مشارکت آنها در انجام فعالیتهای مؤسسه اقدامات لازم را انجام دهد و در قبال مؤسسه و هیأت مدیره مسئول است.

ماده 21- محمع عمومی می‌تواند به منظور بررسی اسناد و امور مالی و تهیه گزارش از وضعیت حسابهای سالانه و اعلام نظر درباره گزارش مدیرعامل و هیأت مدیره یک نفر را به عنوان بازرس برای یک سال انتخاب نماید، بازرس نباید از اعضای هیأت مدیره باشد.

ماده 22- بازرس بدون اینکه حق دخالت مستقیم در امور اجرایی مؤسسه راداشته باشد، در هر زمان می‌تواند به اسناد و مدارک و پرونده‌ها مراجعه و اطلاعات لازمه را کسب و عنداللزوم تذکرات ضروری را به مسئولان و متصدیان امر بدهد و در صورت برخورد با نارسایی یا تخلف در حین رسیدگی خود، مراتب را به (مجمع عمومی) اطلاع دهد.

 

فصل سوم- امور عمومی، مالی، محاسباتی- انحلال و تسویه

ماده 23- سال مالی از اول فروردین ماه هر سال آغاز و به پایان اسفند ماه همان سال ختم می‌شود، مگر سال اول که از تاریخ تأسیس شروع و به پایان سال ختم می‌گردد.

ماده 24- تمامی اسناد مالی تعهدآور و قراردادها و اسناد و اوراق بانکی از قبیل چک، سفته، برات و مکاتبات مؤسسه با امضای مدیرعامل و مهر موسسه اعتبار خواهد داشت. (این ماده باید با بند 2 صورتجلسه هیأت مدیره همخوانی داشته باشد)

ماده 25- مدیرمسئول می‌تواند امضای تمام یا قسمتی از اسناد یاد شده و مکاتبات مؤسسه را به قائم‌مقام خود (در صورت انتخاب) و یا یکی از اعضای هیأت مدیره تفویض نماید.

ماده 26- تمامی اموال و دارایی‌هایی که به مؤسسه تعلق گرفته یا بعداً به دارایی آن افزوده شود، در دفاتر مربوطه ثبت خواهد شد. در صورتی که از محل فعالیتهای مؤسسه درآمدی تحصیل شود، پس از وضع هزینه‌های جاری و قانونی و منظور نمودن قسمتی از آن ]باید دقیقاً در این محل میزان مورد نظر توسط مؤسس مشخص شود[ به ذخیره احتیاطی (برای توسعه و پیشبرد امور مؤسسه)، مؤسس درباره باقیمانده اموال و دارایی‌ها أخذ تصمیم خواهد نمود.

¯ماده 27- انحلال مؤسسه ضمن تنظیم صورتجلسه مجمع عمومیوباتاییداداره کل فرهنگ ارشاذاسلامی امکان‌پذیر خواهد بود. همزمان با انحلال، مدیر تسویه‌ای به انتخاب مؤسس تعیین خواهد شد. مدیر تسویه موظف است به حساب مطالبات و دیون و تمامی اموال و دارایی‌های مؤسسه رسیدگی و نسبت به وصول مطالبات و پرداخت بدهیها اقدام و گزارش نهایی را به مؤسس تسلیم نماید. مؤسس درباره باقیمانده اموال و دارایی‌ها اخذ تصمیم خواهد نمود. (غیر قابل تغییر)

 

 

ماده 28- ]در این ماده سرنوشت اموال مؤسسه در صورت انحلال آن دقیقاً مشخص گردد[  

¯ماده 29- پس از انحلال مؤسسه براساس صورتجلسه،مدیر مسئول باید آنرا به اداره کل فرهنگ و ارشاد اسلامی استان سمنان ........................... اعلام تا اقدام مقتضی برای کأن‌لم‌یکن کردن ثبت مؤسسه صورت پذیرد. در صورت عدم اعلام انحلال به اداره کل مربوطه، مؤسسه از تاریخ تنظیم صورتجلسه منحل تلقی می‌شود؛ ولی مدیرمسئول وهیات مدیره در برابر اشخاص ثالث مسئولیت تضامنی خواهند داشت. (غیر قابل تغییر)

¯ماده 30- تمامی تغییرات اساسنامه از قبیل تغییر آدرس، تغییر مؤسس و سایر تغییرات پس از طی مراحل اساسنامه‌ای و تأیید نهایی مدیرکل استان مزبور فقط از اداره کل فرهنگ و ارشاد اسلامی استان مربوطه به اداره ثبت شرکتها برای ثبت تغییرات اعلام می‌گردد. (غیر قابل تغییر)

¯ماده 31- درباره مسائلی که در این اساسنامه پیش‌بینی نشده طبق مقررات قانونی حاکم بر مؤسسات غیرتجاری و ضوابط تأسیس مؤسسات و مراکز فرهنگی مصوب شورای عالی انقلاب فرهنگی رفتار خواهد شد. (غیر قابل تغییر)

- این اساسنامه در سه فصل مشتمل بر 31 ماده در جلسه مورخ ......................................... هیأت مؤسس مؤسسه فرهنگی هنری .........................................................................................  با حضور تمامی اعضا قرائت و به اتفاق آراء تصویب شد.

 

مشخصات و امضای (مؤسسان)

 

ردیف

نام و نام خانوادگی

ش.ش

صادره

سال تولد

نام پدر

درصد سرمایه

¯ میزان تقسیم سود

امضا

نشانی دقیق و شماره تلفن تماس ضروری

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ملاحظات جدول:

 ¯ویژه مؤسسات انتفاعی

 


 بنام خداصورتجلسه تأسیس موسسه فرهنگی و هنری تک منظوره

فرم شماره 1

(در مورد تعیین اهداف و موضوع فعالیت و انتخاب مدیر مسؤول)

 

اینجانبان امضاکنندگان ذیل، به اسامی و مشخصات مندرج در برگ پیوست و با تسلیم مدارک لازم و ضمن التزام به رعایت اصول و ضوابط فرهنگی و تحقق اهداف پیش بینی شده در مواد 5 و 9 ضوابط و مقررات تأسیس مراکز، موسسات، کانونها و انجمنهای فرهنگی و نظارت بر فعالیت آنها، متقاضی تأسیس:

به نشانی: ................................................................................................................................... می باشیم.

خلاصه اهداف و موضوع فعالیت: 

 

ضمناً خانم/آقای: نام ................................... نام خانوادگی ......................................... نام پدر .................................... شماره شناسنامه ........................ شماره ملی: ....................................... محل صدور .................... سال تولد ............

میزان تحصیلات ...................................................... شغل فعلی ..................................................................................

به نشانی (محل سکونت) ..............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

به عنوان مدیر مسؤول ............................................................. انتخاب و معرفی می شود.

 

نام و امضای متقاضیان تأسیس (موسسان):

1-.....................................................................     4-...........................................................................

2-.....................................................................     5-...........................................................................

3-.....................................................................     6-...........................................................................


نام و مشخصات متقاضیان تأسیس (موسسان):

ردیف

نام

نام خانوادگی

نام پدر

شماره شناسنامه

شماره ملی

محل تولد

محل صدور

1

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

2

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

3

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

4

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

5

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

6

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

7

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

 

مواد 5 و 9 ضوابط و مقررات تأسیس مراکز، موسسات، کانونها و انجمنهای (فرهنگی، هنری، سینمایی و مطبوعاتی):

 

ماده 5- اهداف فرهنگی مصرح در اصول سیاست فرهنگی جمهوری اسلامی ایران الهام بخش فعالیتها و هدفهای پیش بینی شده در اساسنامه، مراکز، موسسات و کانونها و انجمنهای فرهنگی است و این قبیل مراکز باید در اساسنامه تنظیمی به رعایت کامل قوانین و مقررات نظام جمهوری اسلامی ایران و ضوابط فرهنگی ملزم شوند و فعالیت آنها منافاتی با مبانی فرهنگ عمومی نداشته باشد.

ماده 9-موسس یا موسسان در قبال سیاستهای فرهنگی و خط مشی کلی و مدیر مسؤول در قبال فعالیتها و امور اجرایی مراکز فرهنگی مسؤولند و وظایف و مسؤولیتهای هر یک باید به تفکیک در اساسنامه پیشنهادی منظور شود.
بنام خدا

فرم شماره 2

 


صورتجلسه مجمع عمومی موسسین « موسسه فرهنگی هنری ................................»(تک منظوره)

 

در ساعت .......... مورخ ................ جلسه مجمع عمومی موسسین موسسه با حضور تمامی موسسان در محل موسسه تشکیل و به اتفاق آرا تصمیمات زیر اتخاذ شد:

الف- اساسنامه «موسسه فرهنگی هنری .......................»(تک منظوره) مشتمل بر ....... ماده و در .......... فصل مورد تصویب قرار گرفت.

ب- اعضای هیأت مدیره موسسه فرهنگی به شرح زیر به مدت ........ سال برگزیده شدند و با امضای ذیل صورتجلسه قبول سمت نمودند. (این بند باید با ماده 19 اساسنامه همخوانی داشته باشد)

1- ................................................... سمت:.............................................................

2- ................................................... سمت:.............................................................

3- ................................................... سمت:.............................................................

ج-سرمایه و دارایی موسسه در اختیار هیأت مدیره قرار گرفت و ضمن تفویض وکالت تام با حق توکیل غیر و نمایندگی به هیأت مدیره، مقرر گردید اقدامات لازم قانونی در زمینه مراجعه به ادارات ذیربط و اخذ مجوزهای مورد نیاز و ثبت موسسه را هیأت مدیره پیگیری و انجام دهد.

د- روزنامه کثیرالانتشار .............................. برای درج آگهی های موسسه تعیین شد.

جلسه در ساعت .............. خاتمه یافت.

 

نام و نام خانوادگی و امضای هیأت موسس:

1-     .......................................................................................................................

2-    .......................................................................................................................

3-   .......................................................................................................................

 

امضای اعضای هیأت مدیره:

 

 

 

 

¯ تمامی مفاد این صورتجلسه باید با اساسنامه همخوانی داشته باشد.


بنام خدا

فرم شماره 3

 


صورتجلسه مجمع هیأت مدیره «موسسه فرهنگی هنری ................................»تک منظوره

 

در ساعت .......... مورخ ................ جلسه هیأت مدیره موسسه  فرهنگی هنری ..................................... تک منظوره با حضور تمامی اعضای هیأت مدیره (امضاکنندگان زیر)در محل موسسه تشکیل و به اتفاق آرا تصمیمات زیر اتخاذ گردید:

1-خانم/آقای .......................... به سمت رییس هیأت مدیره و خانم/آقای ........................... به سمت مدیرعامل موسسه به مدت .......... سال برگزیده شدند و با امضای صورتجلسه قبولی خود را اعلام نمودند.

2-تمامی اوراق و اسناد بهادار و قراردادهای تعهدآور با امضای خانم/آقای ..................... مدیرعامل (و-یا) خانم/آقای ................ رییس هیأت مدیره (و-یا) یکی از اعضای هیأت مدیره ممهور به مهر موسسه فرهنگی هنری ................................. تک منظوره معتبر بوده و سایر مکاتبات با امضای مدیرعامل موسسه صادر خواهد شد. (این بند باید با ماده 24 اساسنامه همخوانی داشته باشد)

3-از سوی هیأت مدیره به خانم/آقای ........................... اختیار تام داده شد تا بر طبق اساسنامه نسبت به اخذ مجوزهای لازم و اداره امور موسسه اقدامات لازم قانونی را انجام دهد؛ ضمناً اختیارات هیأت مدیره به موجب مفاد اساسنامه به نامبرده تفویض شد.

4-هیأت مدیره به اتفاق آرا به خانم/آقای ................... نمایندگی و وکالت تام اعطا نمود تا ضمن مراجعه به ثبت شرکتها اقدامات لازم قانونی را در زمینه ثبت موسسه و امضای دفاتر مربوط انجام دهد. مشارالیه با قبول سمت متعهد به انجام وظایف و اعمال اختیارات تفویضی گردید.

جلسه در ساعت ............ خاتمه یافت.

 

نام و نام خانوادگی و امضای اعضای هیأت مدیره:

1- ................................................... سمت:.............................................................

2- ................................................... سمت:.............................................................

3- ................................................... سمت:.............................................................

 

 

¯ تمامی مفاد این صورتجلسه باید با اساسنامه همخوانی داشته باشد.


باسمه تعالی

فرم شماره 4 با خودکار آبی نوشته شود.

 

شماره پرونده:

وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی

دفتر توسعه مشارکتهای فرهنگی و هنری

پرسشنامه مشخصات فردی: مدیر مسؤول      عضو هیأت موسس

موسسه فرهنگی و هنری: .......................................................................... تک منظوره(اسامی پیشنهادی)

نام:

نام خانوادگی:

نام پدر:

الصاق عکس

تاریخ تولد:

شماره شناسنامه:

شماره ملی:

نام مستعار:

آخرین مدرک تحصیلی:

دین:

وضعیت نظام وظیفه:

انجام داده       معاف

رشته تحصیلی:

سال اخذ مدرک:

محل اخذ مدرک (نام دانشگاه یا حوزه):

 

وضعیت تأهل: متأهل   مجرد

نام همسر:

شغل فعلی: ............................

نشانی محل کار: ...........................................................................

تلفن: .......................

شغل قبلی: ............................

نشانی محل کار: ...........................................................................

تلفن: .......................

نشانی محل سکونت: .......................................................................................................................

تلفن: .......................

شماره تلفن همراه: ...............................

تلفن تماس ضروری: ...........................

e.mail:

 

 خلاصه سوابق شغلی: (منظور آن دسته فعالیتهایی می باشد که فرد جهت انجام آنها قرارداد بسته و به ازای آن حق الزحمه و حقوق دریافت می کند)

نوع فعالیت

سمت و مسؤولیت

نوع رابطه خدمتی (استخدام رسمی، پیمانی یا قراردادی)

محل فعالیت (سازمان، موسسه یا ...)

از سال تا سال

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 خلاصه فعالیتهای فرهنگی و یا هنری:

نوع فعالیت

سمت و مسؤولیت

محل فعالیت (سازمان، موسسه مرکز فرهنگی یا ...)

از سال تا سال

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

محصولات و تولیدات فرهنگی و هنری:

 

 

 

 تخصص ها یا مهارت ها:

نام و نوع تخصص یا مهارت

محل یادگیری

سطح توانمندی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 تخصص فعالیت های اجتماعی:

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

 

 توضیحات بیشتر (در صورت نیاز):

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

 

تاریخ:                                                امضای متقاضی:

 

 

نظریه کارشناسی:

تمامی مندرجات این پرسشنامه توسط شخص متقاضی در حضور اینجانب .......................................... تکمیل و امضا شده است.

 

تاریخ:                              امضای کارشناس استان